2.4. Jurisprudências relativas à relação de consumo

 

 

2.4. Jurisprudências relativas à relação de consumo

2.4.1. Entidade de previdência privada

Aplica-se o CDC às entidades abertas de previdência complementar.

Não se aplica o CDC aos contratos previdenciários celebrados com entidades fechadas.

2.4.2. Instituições financeiras

Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde

2.4.3. Plano de saúde

Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, exceto os administrados por entidades de autogestão.

O Superior Tribunal de Justiça, em sede de Recurso Especial nº 1.643.180 – RS, entendeu que, “os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente”. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça, no agravo interno no agravo em REsp 1236085/PE, decidiu que: "O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano".

Dessa forma, como já caiu na prova, aplica-se o CDC aos planos de saúde que poderão elencar quais moléstias oferecerão cobertura, não podendo, entretanto, limitar a forma de tratamento a ser prescrito se houver cobertura da moléstia. Cabendo inclusive ao plano de saúde custear procedimentos voltados à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde (art. 35-F, Lei nº 9.656/1998).

2.4.4. Sociedades cooperativas

Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde

Além das decisões já sumuladas, vamos esquematizar outros entendimentos dos tribunais no que tange à relação de consumo:

Vamos resolver uma questão.

Questões comentadas

1 - (FGV – OAB – XXIII Exame / 2017) Vera sofreu acidente doméstico e, sentindo fortes dores nas costas e redução da força dos membros inferiores, procurou atendimento médico-hospitalar. A equipe médica prescreveu uma análise neurológica que, a partir dos exames de imagem, evidenciaram uma lesão na coluna. O plano de saúde, entretanto, negou o procedimento e o material, aduzindo negativa de cobertura, embora a moléstia estivesse prevista em contrato.

Vera o(a) procura como advogado(a) a fim de saber se o plano de saúde poderia negar, sob a justificativa de falta de cobertura contratual, algo que os médicos informaram ser essencial para a diagnose correta da extensão da lesão da coluna.

Neste caso, à luz da norma consumerista e do entendimento do STJ, assinale a afirmativa correta.

A)  O contrato de plano de saúde não é regido pelo Código do Consumidor e sim, exclusivamente, pelas normas da Agência Nacional de Saúde, o que impede a interpretação ampliativa, sob pena de comprometer a higidez econômica dos planos de saúde, respaldada no princípio da solidariedade.

B)  O plano de saúde pode se negar a cobrir o procedimento médico-hospitalar, desde que possibilite o reembolso de material indicado pelos profissionais de medicina, ainda que imponha limitação de valores e o reembolso se dê de forma parcial.

C)  O contrato de plano de saúde é regido pelo Código do Consumidor e os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste ao paciente.

D)  O contrato de plano de saúde é regido pelo Código do Consumidor e, resguardados os direitos básicos do consumidor, os planos de saúde podem estabelecer para quais moléstias e para que tipo de tratamento oferecerão cobertura, de acordo com a categoria de cada nível contratado, sem que isso viole o CDC.

Comentários:

Atenção, pois a súmula 469 do STJ foi cancelada, cuja redação era: “Aplica-se o código de defesa do consumidor aos contratos de plano de saúde.”. Conforme a nova súmula 608 do STJ – “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”., repise-se, a súmula 469 do STJ foi cancelada.

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça, no agravo interno no agravo em REsp 1236085/PE, decidiu que: "O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano".

Dessa forma, a afirmativa que está em consonância com o entendimento do STJ e das normas consumeristas é: O contrato de plano de saúde é regido pelo Código do Consumidor e os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste ao paciente.

Gabarito: Letra C

2 - (FGV – OAB – XXXI Exame / 2020) O médico de João indicou a necessidade de realizar a cirurgia de gastroplastia (bariátrica) como tratamento de obesidade mórbida, com a finalidade de reduzir peso. Posteriormente, o profissional de saúde explicou a necessidade de realizar a cirurgia plástica pós-gastroplastia, visando à remoção de excesso epitelial que comumente acomete os pacientes nessas condições, impactando a qualidade de vida daquele que deixou de ser obeso mórbido.

Nesse caso, nos termos do Código de Defesa do Consumidor e do entendimento do STJ, o plano de saúde de João

A)  terá que custear ambas as cirurgias, porque configuram tratamentos, sendo a cirurgia plástica medida reparadora; portanto, terapêutica.

B)  terá que custear apenas a cirurgia de gastroplastia, e não a plástica, considerada estética e excluída da cobertura dos planos de saúde.

C)  não terá que custear as cirurgias, exceto mediante previsão contratual expressa para esses tipos de procedimentos.

D)  não terá que custear qualquer das cirurgias até que passem a integrar o rol de procedimentos da ANS, competente para a regulação das coberturas contratuais.

Comentários:

De acordo com o entendimento do STJ, em julgado pela Terceira Turma, a obesidade mórbida é considerada doença crônica de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Ainda, conforme o relator, ministro Villas Bôas Cueva, “apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998”. (STJ. 3ª Turma. REsp 1757938/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 05/02/2019).

Dessa forma, tanto a cirurgia de gastroplastia (bariátrica) quanto a cirurgia plástica pós-gastroplastia devem ser cobertas pelo plano de saúde de João. Nosso gabarito é: terá que custear ambas as cirurgias, porque configuram tratamentos, sendo a cirurgia plástica medida reparadora; portanto, terapêutica.

Gabarito: Letra A